Cura laparoscopica a prolapsului genital. Prezentare de caz. Video interventie.
Prolapsul genital reprezinta o problema de sanatate importanta atat la noi in tara dar si la nivel mondial. Cunoscuta sub denumirea de ‘ruptura de perineu’, si cu un grad de ridicat al incidentei cauzat de cresterea mediei de varsta la nivel mondial, cresterii incidentei obezitatii si a diabetului zaharat si, de asemenea, a cresterii procentului de nasteri pe cale vaginala.
Aceasta conditie reprezinta o problema spinoasa din punct de vedere chirurgical datorita marii varietati a cazuisticii, a gradului prolapsului genital si a compartimentului afectat, precum si a tipului de interventie adecvat.
Ce este prolapsul genital? (POP)
POP sau ‘ruptura de perineu’ reprezinta coborarea, fie a peretelui anterior vaginal impreuna cu peretele posterior al vezicii urinare (atunci cand este afectat compartimentul anterior), fie a peretelui posterior vaginal impreuna cu peretele anterior rectal (afectarea compartimentului posterior), coborarea uterului sau a bontului vaginal (posthisterectomie – extirparea uterului) – prolapsul compartimentului apical.
De cele mai multe ori afectarea este multicompartimentala, acest lucru facand ca decizia chirurgicala sa fie si mai dificila.
Tratamentul chirurgical al prolapsului genital
Tratamentul chirurgical al POP are ca scop restabilirea anatomiei regionale precum si refacerea defectelor anatomice. Caile de abord ale chirurgiei POP pot fi:
– calea vaginala – prima folosita – are ca avantaj recuperarea postoperatorie rapida si faptul ca poate fi folosita anestezia loco-regionala (rahianestezia);
– calea abdominala clasica – din ce in ce mai putin folosita datorita multiplelor reactii adverse postoperatorii (dureri postoperatorii cronice);
– calea abdominala minim invaziva – laparoscopica sau, mai nou, tehnica robotica.
Pregatirea preoperatorie
Orice interventie chirurgicala din sfera uro-ginecologica necesita un tratament trofic local (tratament intravaginal cu hormoni estrogeni sau derivati ai acestora). De asemenea, examenul citologic cervico-vaginal (Papanicolau) este obligatoriu inainte de interventie. Ecografia pelvina +/- biopsia endometriala se impun pentru a exclude o patologie maligna sau premaligna. Evaluarea urodinamica are, de asemenea, un rol important in cazuri selectionate.
Interventia chirurgicala
Aceasta are loc sub anestezie generala, cu pacienta pozitionata cu membrele pelvine flexate (30-45 grade). Un lucru foarte important in tehnica chirurgicala este ocupat de manipulatorul uterin, instrument cu ajutorul caruia, cel de-al doilea ajutor chirurgical poate mobiliza favorabil uterul. Trusa de laparoscopie utilizata este o trusa tipica pentru histerectomie laparoscopica. Mesele folosite sunt de polipropilena, iar firele de sutura folosite sunt fire neresorbabile – PDS 2/0, Ethibond Excel O, etc.
Prezentare de caz:
Pacienta, in varsta de 65 de ani, cunoscuta in antecedente cu histerectomie pe cale abdominala clasica pentru o patologie benigna, se prezinta in sectia noastra pentru aparitia unui prolaps genital al compartimentului apical si anterior (grad II) si incontinenta urinara la efort (pierderea incontrolabila a urinii).
S-a intervenit laparoscopic, in scopul curei POP, cu mesa de polipropilena (material alloplastic neresorbabil) cu suspensie tension-free, la peretele lateral abdominal. Dificultatea interventiei a constat in faptul ca, in urma interventiei anterioare (extirparea uterului), au aparut foarte multe aderente intre organele pelvine (ansele intestinale, vezica urinara, colonul sigmoid, marele epiploon, bontul vaginal).
Dupa visceroliza cu dificultate (desfacerea aderentelor si restabilirea anatomiei) s-a pus in evidenta bontul vaginal cu ajutorul manipulatorului uterin, acesta (bontul vaginal) fiind mult coborat in pelvis – prolaps compartiment apical.
Dupa disectia peretelui anterior vaginal de pe peretele posterior al vezicii urinare, s-a plasat mesa de polipropilena, cu fixarea ei cat mai joasa pe peretele vaginal.
Ca interventie complementara (necesara in majoritatea cazurilor) s-a realizat si suspensia jonctiunii uretro-vezicale prin abord vaginal (procedeu TOT) pentru cura incontinentei urinare la efort.
Cel mai dificil si cel mai lung timp al interventiei chirurgicale a fost reprezentat de disectia (desfacerea) organelor pelvine si punerea in evidenta a bontului vaginal (posthisterectomie pe cale clasica, abdominala).
Evolutia postoperatorie a fost favorabila, cu reluarea mictiunilor fiziologice si cu externarea acesteia in ziua 2 postoperator.
