Prezentare de caz: Carcinom scuamos col uterin stadiul IB1. Endometrioza stadiul IV. Histerectomie radicala laparoscopica. Shaving rectal. Excizie nodul ureteral drept.
Prezentare de caz:
- Pacienta in varsta de 38 ani;
- Biopsia cervicala – rezultat – carcinom scamos al colului uterin bine diferentiat;
- Ecografia pelvina – uter, ovar stang dimensiuni, aspect normale; col uterin – marit in dimensiuni 3,8/3,5 cm; ovar drept – CHIST ENDOMETRIOZIC 8 cm;
- Examenul RMN pelvin (fara protocol ENDO): – col uterin tumoral – 3,6/3,4 cm.
– tesut parametrial, paracervical, paravaginal – normal;
– usoara retractie a fundului de sac vaginal lateral drept (care putea schimba stadializarea de la stadiul IB1 la stadiul IIA, insa indicatia chirurgicala ramanea aceeasi. Intraoperator, retractia s-a dovedit a fi cauzata de endometrioza avansata);
– nu evidentiaza adenopatii pelvine sau lombo-aortice.
In cadrul echipei multidisciplinare (chirurg ginecolog, oncolog, radiolog) se decide interventia chirurgicala: histerectomie radicala laparoscopica.
Laparoscopia exploratorie a evidentiat un bloc tumoral aderential la nivelul pelvisului. Din fericire, acest lucru era cauzat de endometrioza (std IV) si nu de invaza tumorala, ceea ce ar fi schimbat radical protocolul de tratament.
Nodulul endometriozic “ingloba” rectul superior, peretele posterior al uterului, peretele vaginal posterior (portiunea superioara), parametrul drept si ureterul drept.
Interventia chirurgicala a constat in:
- limfadenctomia iliaca externa si iliaca interna bilaterala;
- histerectomia totala anexectomie bilaterala (ambele ovare fiind tumorale – chisturi endometriozice – ovar drept cu chist de 8 cm, ovar stang cu chist de 3 cm);
- rezectia in bloc cu uterul a parametrului stang, a treimii superioare vaginale;
- parametrul drept rezecat separat datorita transformarii tumorale – nodul endometriozic – ce “ingloba” ureterul drept, facand disectia dificila la ureterul drept, pana la nivelul peretelui posterior vesical;
- disectia rectului superior cu shaving rectal. In timpul disectiei nodulului recto-vaginal a fost creata o bresa de aproximativ 7-8 mm la nivelul peretelui anterior rectal – sutura cu Vycril 3/0 si plombaj epiplooic pentru a reduce riscul de aparitie a fistulei recto-vaginale.
Acest caz a fost unul extrem de dificil, din punct de vedere chirurgical si tehnic, din cauza asocierii intre neoplasmul colului uterin, care a necesitat un tratament radical (rezectia tesutului parametrial si a unei parti importante a vaginului superior, excizia tesutului limfo-ganglionar pelvin) si endometrioza profunda, care a modificat complet anatomia pelvina. Acest aspect a facut ca parametrul drept (transformat de tesutul endometriozic) sa fie rezecat ulterior, pentru a nu leza ureterul.
Rezultatul examenului histopatologic:
– ovar drept – chist seros, corpi albican;
– parametru drept si stang fara infiltrare tumorala;
– transa vaginala cu acantoza, fara infiltratie tumorala;
– col uterin cu paracheratoza la nivelul exocolului, metaplazie scuamoasa la nivelul epiteliului de acoperireal endocolului si la nivelul unor glande endocervicale, cu zone de pierdere ale polaritatii celulare, celule cu nuclei hipercromi, atipici si cu mitoze atipice pana in suprafata. Unele glande dilatate chistic. Infiltratinflamator cronic, limfo plasmocitar in stroma;
– istm si col uterin sub influenta estrogenica, fara infiltrate tumorale;
– anexa stanga – ovar tapetat cu epiteliu de tip endometrial, fara atipii nucleare si stroma citogena adiacenta cu macrofage incarcate cu pigment hemosiderinic; salpinga cu mucoasa hiperplazica;
– ganglioni iliaci externi, interni dreapta – aspect reactiv, fara metastaze;
– ganglioni iliaci externi, interni stanga – aspect reactiv, fara metastaze;
– nodul ureteral drept – nodul parametrial – fragmente de tesut fibro-adipos, cu numeroase vase, filete nervoase si perete ureteral ce prezinta adiacent, nodul cu glante de tip endometrial inconjurate de straoma citogena.
Concluzie: Carcinom scuamos “in situ” al colului uterin, fara metastaze limfoganglionare. Endometrioza pelvina. Chist endometriozic ovarian stang.
Evolutia postoperatorie a fost favorabila, externarea pacientei avand loc in ziua 5 postoperator, fara acuze subiective.
Putem afirma ca asocierea endometriozei cu o patologie oncologica ingreuneaza interventia chirurgicala, crescand riscul de incidente intraoperatorii si complicatii postoperatorii.
Un alt aspect important de retinut ar fi faptul ca examenul RMN cu substanta de contrast nu poate evidentia leziunile endometriozice profunde, asa cum se intampla in cazul unui RMN cu protocol ENDO.
De asemenea, putem remarca neconcordanta intre rezultatul histopatologic preoperator (carcinom invaziv stadiu IB1 al colului uterin) si cel postoperator (carcinom “in situ” al colului uterin) ceea ce a dus la o interventie radicala, de mare amploare.
De mentionat ar mai si fi faptul ca laboratoarele de examinare histopatologice, atat pre cat si post operator, au fost laboratoare diferite, examenul imunohistochimic confirmand diagnosticul de carcinom “in situ” al colului uterin.
In cazul carcinomului “in situ”, interventia ar fi fost mult mai limitata si ar fi constat fie doar in rezectia colului uterin, fie prin histerectomie extrafasciala (tip I).
