Endometrioza nervului sciatic este impropriu denumita astfel, ea reprezentand de fapt infiltrarea endometriozica a trunchiului lombo-sacrat (L4-L5).

Este o forma extrem de rara de endometrioza pelvina. De cele mai multe ori, leziunile endometriozice de la acest nivel reprezinta o extensie a bolii de la nivelul tesutului parametrial, paracervical sau paravaginal – “nodulii parametriali”. Pacientele, in aceste cazuri, prezinta in afara tulburarilor membrului pelvin deservit de nervul sciatic afectat, si tulburari digestive (nodul rectal), dispareunie (nodul recto-vaginal), tulburari urinare (afectare ureterala). Uneori insa, aceste leziuni endometriozice (ale plexului lombo-sacrat) se pot intalni izolat, fara alte forme anatomo-clinico-imagistice de endometrioza: pacienta se prezinta la medicul specialist (de cele mai multe ori neurolog, neurochirurg) pentru tulburari de mers, dureri la nivelul coapsei, gambei, impotenta functionala a piciorului.

Nervul sciatic reprezinta cel mai lung si cel mai gros nerv din organismul uman.  El porneste de la nivelul coloanei vertebrale lombo-sacrate si coboara de la nivel iliolombar prin spatiul pelvis-subperitoneal si paraseste pelvisul spre coapsa (regiunea posterioara) pe la nivelul marii gauri ischiatice. La acest nivel (spatiu ingust) nervul sciatic poate fi comprimat (cel mai frecvent) sau infiltrat de tesutul endometriozic, determinand asa-zisa endometrioza a nervului sciatic.

Ca si structura, nervul sciatic este alcatuit din fibre nervoase senzitive si motorii somatice de la nivelul L4-S3. De asemena, el contine fibre nervoase de la nivelul radacinilor anterioare si posterioare ale plexului lombo-sacrat (fibre vegetative). La nivelul posterior al gambei (regiunea poplitee) nervul sciatic se divide in doua parti: nervul tibial posterior – ce deserveste partea posterioara a gambei si piciorului (regiunea plantara) si nervul popliteu extern (sau peroneal comun) – ce deserveste regiunea antero-laterala a gambei si piciorului (regiunea dorsala). In functie de ce radacini ale nervului sciatic (L5, S1, etc.) sunt afectate de endometrioza (in cazul nostru), simptomatologia, adica zona de pareza la nivelul membrului pelvin, este caracteristica. 

Ex.: atunci cand pacienta nu poate ridica piciorul (se impiedica in timpul mersului) este afectata radacina L1; atunci cand pacienta nu se poate ridica pe varfuri, cel mai probabil este afectata radacina S1. In acest fel putem pune si diagnosticul topografic al leziunii endometriozice.

Atunci cand leziunile endometriozice determina impotente functionale ale membrului pelvin (pareze, paralizii) pe termen lung, chiar daca actul chirurgical reuseste sa indeparteze leziunea endometriozica (in totalitate sau partial), refacerea nervoasa completa nu mai este posibila. De aceea, pacientele cu acest tip de suferinta trebuie informate despre toate scenariile postoperatorii. Nu intotdeauna rezultatele sunt spectaculoase.

Exista din pacate si complicatii severe ale acestui tip de interventii chirurgicale. In timpul disectiei leziunilor endometriozice dezvoltate la nivelul parametrelor (tesutul din vecinatatea uterului) pot fi produse leziuni nervoase importante: plexurile hipogastrice inferioare, radacinile sacrate si chiar nervul sciatic.

In cadrul departamentului nostru, am avut doar 4 cazuri de endometrioza nervoasa cu localizare la acest nivel, insa pacientele prezentau doar dureri la nivelul coapsei si fesei (afectarea fibrelor senzitive), tulburari urinare si de defecatie (S2, S3) fara a avea deficit motor. Interventiile chirurgicale au decurs fara incidente iar pacientele au avut evolutie favorabila.

Uneori vedem paciente ce prezinta dureri la nivelul coapsei (fata antero-laterala) si, datorita informarii tot mai frecvente din mediul online, se autosuspicioneaza de endometrioza nervului sciatic sau a nervului obturator. 

De cele mai mult ori (in majoritatea cazurilor) pacientele prezinta doar endometrioza ovariana, asociata sau nu cu forme usoare de endometrioza profunda. Leziunile comprima (datorita sindromului aderential pelvin) nervul genito-femural ce deserveste senzitiv aceasta regiune a coapsei. Simpla adezioliza si excizia endometriomelor ovariene produc ameliorarea semnificativa sau disparitia durerii.

Chirurgia leziunilor endometriozice de la nivelul nervului sciatic si de la nivelul radacinilor sacrate reprezinta una dintre cele mai complexe interventii datorita ‘profunzimii’ leziunilor, dezvoltate la nivelul excavatiei pelvine si a planseului pelvin. Acest spatiu este foarte ingust si cuprinde foarte multe structuri nervoase si vasculare, iar din aceasta cauza leziunile vasculo-nervoase sunt frecvente. 

Pentru a ajunge la nivelul radacinilor nervoase vertebrale (L5-S4), a le decomprima sau a exciza leziunile infiltrative de la acest nivel, trebuie sa sacrificam o serie de vase de sange si fibre nervoase. De asemenea, de cele mai multe ori trebuie sa practicam limfadenectomia ilio-obturatorie pentru a putea vizualiza corect leziunile nervoase. Din cauza disectiilor extinse de la acest nivel, pot aparea o serie de complicatii postoperatorii tardive: parestezii la nivelul coapselor (“amorteli”), edeme ale membrelor pelvine, etc. 

Atunci cand aceste interventii asociaza si o rezectie colo-rectala, riscul de aparitie a fistulelor digestive este foarte mare – din cauza devascularizatitei pelvine importante. In aceste cazuri se recomanda plasarea ileostomei/colostomei de protectie.

In cadrul Congresului European de Endometrioza din acest an de la Praga a existat o sesiune speciala dedicata endometriozei nervoase si a chirurgiei pelvine ‘nerve-sparing’. Acest deziderat (nerve sparing) aparut initial in chirurgia oncologica, este mult mai greu de realizat in chirurgia endometriozei datorita modificarilor mult mai severe ale anatomiei pelvine. De multe ori, pentru a fi radicali cu excizia leziunilor, trebuie sa sacrificam unul sau, rareori, ambele plexuri hipogastrice inferioare. Toate aceste lucruri fac ca interventiile chirurgicale in endometrioza profunda sa fie unele dintre cele ma dificile operatii si sa fie grevate de complicatii, uneori severe.