nov.20

DIE. Caz complex de endometrioza pelvina. Rezectie colo-rectala. Reimplantare ureterala. Excizie leziuni endometriozice pelvine multiple.

Pacienta în vârstă de 35 de ani, cunoscuta cu endometrioza profunda la nivelul compartimentului posterior pelvin, endometrioza ovariana bilaterala, dureri pelvine cronice rebele la tratamentul medicamentos, tulburari urinare si tulburari ale tranzitului intestinal, se adreseaza centrului nostru in vederea tratamentului chirurgical de specialitate.

Examinarea IRM nativ a etajului pelvin, cu instilare intravaginala si intrarectala de gel (reinterpreatre a unui examen efectuat in alt centru):

Laparoscopia exploratorie – a evidentiat bloc aderential pelvin la care participa uterul, ambele anexe (hidrosalpinx stang voluminos, endometrioza ovariana bilaterala), colonul sigmoid, jonctiunea recto-sigmoidiana, rectul superior, rect mediu; leziune endometriozica voluminoasa la nivelul spatiului recto-vaginal ce ocupa intreg fundul de sac posterior – aspect de ‘frozen pelvis’

Dupa disectia colonului sigmoid, a rectului superior, a anselor ileale, a spatiilor pararectale, a spatiului recto-vaginal, a spatiului vezico-uterin si vezico-vaginal, a spatiului Retzius, a ambelor uretere (mai extinsa la nivelul ureterului stang – nodul endometriozic voluminos parametrial ce infiltreaza ureterul stang), am pus in evidenta si efectuat:

– nodul endometriozic voluminos (aprox 60-70 mm) la nivelul parametrului stang ce infiltreaza ureterul stang – excizie

– anexa stanga transformata tumoral (hidrosalpinx, endometriom ovarian) – endometriozic – anexectomie stanga

– endometriom drept – chistectomie

– leziune endometriozica la nivelul retrocervicala ce se extinde la nivelul spatiului recto-vaginal – excizie

– leziune endometriozica LUS drept – excizie

– leziune endometriozica LUS stang si parametru stang – excizie

– leziune endometriozica infiltrativa la nivelul ureterului stang – rezectie ureterala in bloc cu leziunea endometriozica si anastomoza vezico-ureterala stanga – PDO 4/0

– cateterizare ureterala stanga

– leziune endometriozica voluminoasa la nivelul parametrului stang ce infiltreaza ureterul stang, plexul hipogastric inferior stang, intreg spatiul pararectal stang inferior, peretele rectului mediu (lateral stanga), radacina sacrata S3, fascia endopelvina, vasele iliace interne stangi – excizie cu sacrificarea structurilor vasculo-nervoase infiltrate endometriozic

– leziune endometriozica voluminoasa ce infitreaza rectul superior, rectul mediu, pana la circa 5 cm de OAE, cu afectare mezorectala, mai ales pe partea stanga; se practica rezectie colo-rectala joasa cu anasomoza manuala, termino-terminala, colo-anala, intersfincteriana

– ileostoma de protectie

Evolutia postoperatorie a fost bună cu reluarea tranzitului intestinal și fără febră.

oct.30

CAZ EXTREM DE ENDOMETRIOZA PROFUNDA. NODUL RECTAL. NODUL VEZICAL. NODUL URETERAL. INTERVENTIE ITERATIVA. VIDEO.

De Dr. Gabriel MITROI - Endometrioză

Pacienta in varsta de 43 de ani, cu multiple interventii chirurgicale in sfera abdominala (laparotomii mediane) in antecedente se prezinta in cadrul centrului nostru pentru tratament chirurgical de specialitate.

Interventii in antecedente:

– chistectomii ovariene – endometrioame ovariene – laparotomie mediana

– histerectomie subtotala abdominala – laparotomie mediana

– excizie nodul endometriozic recto-vaginal – laparotomie mediana

Simptomatologie:

– dureri pelvine cronice severe

– dureri la nivelul fesei stangi

– dureri lombare stangi – hidronefroza stanga

– tulburari urinare – polakiurie, disurie

– tulburari ale tranzitului intestinal

Pacienta a fost refuzata in alt centru de specialitate, datorita complexitatii cazului si datorita riscurilor chirurgicale.

Am intervenit laparoscopic si am efectuat, dupa o visceroliza cu dificultate – datorata bolii si interventiilor anterioare:

– rezectie colo-rectala joasa cu anastomoza mecanica T-T

– excizie nodul endometriozic voluminos vezical

– excizie nodul ureteral – rezectie ureterala – cu reimplantare ureterala stanga

– excizie leziune endometriozica parametriala stanga – nodul ce infiltreaza plexul hipogastric inferior stang, pana la nivelul musculaturii planseului pelvin

Evolutia postoperatorie imediata a fost una favorabila.

Video interventie:

https://www.youtube.com/watch?v=D28TsU1u2mk&t=211s

oct.3

Importanta stadializarii rASM in tratamentul endometriozei

De Dr. Gabriel MITROI - Endometrioză

Cea mai veche stadializare a endometriozei dateaza din 1979 si a fost facuta de catre asociatia americana de fertilitate (AFS score).

Aceasta se refera la dimensiunea leziunilor ovariene, tubare, peritoneale, precum si la gravitatea sindromului aderential pelvin. Conform acestei clasificari, endometrioza este impartita in 4 stadii: I (minima), II (usoara), III (moderata), IV (severa). Aceasta clasificare este importanta intr-adevar din punctul de vedere al fertilitatii, insa din punct de vedere chirurgical, ea nu ofera suficiente detalii chirurgului, leziunile putand fi foarte heterogene.

Acest lucru se intampla din cauza faptului ca stadializarea rASM se refera doar la leziunile peritoneale, si nu face referire la leziunile de endometrioza profunda (leziuni care sunt localizate sub foita peritoneala).

Din acest motiv, putem intalni leziuni severe de endometrioza profunda (cu infiltrari ale organelor pelvine – uretere, vezica urinara, nervi, rect mediu/inferior, etc.) care pot fi clasificate in stadiul I-II rASM.

Sunt frecvent intrebat de catre pacientele pe care le examinez in ce stadiu al bolii se afla. Raspunsul la aceasta intrebare il putem da numai dupa efectuarea interventiei chirurgicale (laparoscopia exploratorie), care poate face un bilant corect si complet al leziunilor intra si sub peritoneale. In urma consultului de specialitate/ecografiei/examenului RMN ne putem doar orienta asupra gravitatii bolii, insa nu putem pune un diagnostic exact al stadiului bolii.

Un alt scor/stadializare a endometriozei, il reprezinta scorul ENZIAN. El realizeaza o evaluare corecta a leziunilor de endometrioza profunda, fiind de ajutor chirurgului in orientarea tipului de interventie chirurgicala. Din punc de vedere chirurgical si al prognosticului bolii, acest scor este mult mai important, el putand aprecia preoperator, complexitatea interventiei chirurgicale. De asemenea, scorul ENZIAN orienteaza chirurgul asupra formarii echipei chirurgicale, in functie de leziunile diagnosticate preoperator.

In cadrul centrului nostru, un rol deosebit de important il are, alaturi de examenul clinic care este extrem de important, examenul RMN. Acesta trebuie efectuat insa, de cineva care are experienta in diagnosticul leziunilor de endometrioza, ce pot fi uneori greu de recunoscut.

iul.18

Rolul endometriozei in infertilitate

De Dr. Gabriel MITROI - Endometrioză,Uncategorized

Dupa cum se stie foarte bine, exista o legatura stransa intre endometrioza pelvina si infertilitatea feminina.

Aproximativ 50-60% din femeile cu endometrioza prezinta probleme de fertilitate, mai mult sau mai putin severe.

Foarte multe paciente pe care le examinez se prezinta in cadrul centrului nostru in primul rand din cauza durerilor pelvine cronice. Pe locul secund se afla problemele de fertilitate.

Mecanismele prin care endometrioza afecteaza functia fertila sunt multiple. Cel mai cunoscut este reducerea rezervei ovariene, cuantificata medical prin valoarea AMH-ului (hormonul anti-Mullerian). Aceasta se datoreaza unor mecanisme complexe genetice si imunologice, ince neelucidate complet pana in prezent.

Alt mecanism prin care endometrioza poate produce infertilitate/subfertilitate este reprezentat de modificarea severa a anatomiei pelvine, prin procesul inflamator sever pelvin pe care il produce. Acest lucru duce in timp la infertilitate de transport, adica la modificari fibrotice ireversibile atat ale mucoasei, cat si al intregului perete al trompelor uterine. Acesta se manifesta prin lipsa de permeabilitate, respectiv de transport, a trompelor uterine – “trompe infundate”.

Un alt mecanism mai putin cunoscut de catre colegii nostri, este reprezentat de infertilitatea determinata de mediul inflamator pelvin pe care endometrioza il produce. Sunt studii ce au aratat ca lichidul peritoneal (lichidul se se afla in mod normal in cavitatea abdomino-pelvina) are o alta compozitie biochimica, prin prezenta in concentratie crescuta a unor mediatori inflamatori. Acest lucru creeaza un mediu “neprietenos” atat pentru mecanismul de transport, cat si pentru mecanismul de implantatie/nidatie. Putem spune de fapt, ca acest mediu pelvin profund compromis din punct de vedere biochimic, afecteaza toate mecanismele fiziologice ale fertilitatii.

De aceea, chirurgia excizionala (asa cum s-a dovedit in nenumarate studii) a leziunilor endometriozice – superficiale, profunde – reduce inflamatia pelvina, crescand in acest mod fertilitatea. Acesta este si unul dintre mecanismele prin care simptomatologia dureroasa se amelioreaza dupa tratamentul chirurgical efectuat corect. De aceea, procedurile de ablatie a leziunilor nu aduc nici un beneficiu, nici asupra simptomatologiei, nici asupra fertilitatii.

In decursul ultimilor 5 ani, de cand ne ocupam mai profund de aceasta patologie, am observat, impreuna cu colegii din departamentul de reproducere umana asistata (FIV/RUA) o rata de crestere a fertilitatii dupa operatia de excizie a leziunilor de endometrioza, chiar si la pacientele cu forme medii/usoare de boala. De aceea, in cadrul centrului nostru, acest lucru – tratamentul chirurgical efectuat inaintea stimularii ovariene sau inainte de embriotransfer – a intrat in cadrul protocolului ART/FIV in cazuri selectionate.

Page 1 of 2412 3 ›»