aug.2

Durerea dupa operatia pentru endometrioza profunda.

Interventiile chirurgicale pentru aceasta patologie – endometrioza profunda – sunt unele dintre cele mai complexe operatii laparoscopice.

Asa cum le spun frecvent pacientelor, aceste interventii chirurgicale reprezinta o ‘agresiune’ uneori foarte mare asupra organismului, o trauma fizica importanta. Acest lucru se datoreaza disectiei extinse ce trebuie efectuata intr-un spatiu oarecum ingust (etajul pelvin), unde exista o ‘aglomerare’ de structuri viscerale (organe genitale interne, rect, vezica urinara, uretere), vasculare si filete nervoase.

https://gabimitroi.ro/endometrioza-profunda-nodul-endometriozic-parametrial-voluminos-endometrioza-nerv-sciatic-leziune-artera-iliaca-externa-dreapta/

In timpul acestor interventii organele sunt tractionate, uneori lezate, structurile nervoase pot fi sectionate in timpul exciziei leziunilor endometriozice, astfel incat pacienta poate prezenta uneori dureri intense in perioada postoperatorie imediata. Acestea sunt de cele mai multe ori combatute prin medicatie antialgica, antiinflamatorie prescrisa de medicul anestezist in sectia de terapie intensiva.

Uneori (am avut recent un astfel de caz), datorita suferintei dureroase cronice, pacientele fiind ‘neglijate’ (nu in mod deliberat) de catre medicii ginecologi ce nu se ocupa de diagnosticul/tratamentul endometriozei, acesta durere se centralizeaza, astfel incat, chiar daca reusim sa tratam chirurgical (excizie) toate leziunile, pacienta poate prezenta aproximativ aceleasi dureri pelvine. Acesta se aseamana cu sindromul membrului amputat (pacientii resimt dureri in membrul pelvin care deja nu mai exista).

Durerea postoperatorie este variabila in functie de complexitatea interventiei chirurgicale, de gradul de extensia al bolii, insa din ce am observat in ultimul timp, depinde cel mai mult de gradul de tolerabilitate al pacientei la durere. Astfel, am intalnit paciente cu interventii de mica amploare (boala minora, endometrioza superficiala) ce prezentau dureri extreme postoperator dar si cazul opus, in care interventiile chirurgicale erau extrem de complexe (7-8 ore), iar pacientele nu prezentau decat dureri minore postoperatorii. Aceasta poate fi explicat prin pragul crescut la durere al acestor paciente, ceea ce a dus ca boala sa progreseze cu infiltrarea tuturor organelor pelvine (uter, ovare, vezica urinara, rect, etc.) fara a avea o simptomatologie foarte zgomotoasa.

Durerea postoperatorie poate fi explicata (durerea tardiva, la cel putin 2-3 saptamani postoperatorii) si prin aparitia aderentelor postoperatorii.

Sunt foarte frecvent intrebat despre ce putem face impotriva aparitiei aderentelor. Uneori, atunci cand endometrioza este extrem de extinsa, aderentele postoperatorii sunt regula vindecarii postoperatorii. Aceasta se datoreaza exciziilor peritoneale largi, ceea ce face ca organele sa adere unele de celelalte.

(*peritoneul – ‘membrana’/‘foita’ ce permite alunecarea organelor pelvi-abdominale unul fata de celalalt)

NU trebuie confundate aceste aderente postoperatorii cu aderentele determinate de boala in sine (leziunile endometriozice fibrotice).

Preventia aparitiei aderentelor postoperatorii poate fi facuta printr-o tehnica chirurgicala corecta, cu evitarea sangerarilor intra si postopertorii imediate, prevenirea infectiilor postoperatorii, limitarea disectiei (lucru greu de realizat in endometrioza profunda extinsa), ‘spalarea’ cavitatii peritoneale cu substante speciale, medicatie antiinflamatorie si, uneori, folosirea unor produse pe baza de acid hialuronic (lucru inca nedovedit stiintific eficient).

iul.12

00

Endometrioza profunda. Nodul rectal. Nodul parametru stang. Sindrom subocluziv. Tratament fistula recto-vaginala (interventie temporizata). Video 1, Video 2.

De Dr. Gabriel MITROI - Endometrioză

Pacienta in varsta de 31 de ani, nulipara, cunoscuta cu dureri pelvine cronice, dispareunie severa si tulburari ale tranzitului intestinal (constipatie cronica), se interneaza in sectia noastra in vederea tratamentului chirurgical.

Examinarea RMN preoperator:

Laparoscopie exploratorie: Video 1

https://www.youtube.com/watch?v=zSazl2v9IN0&t=41s

Postoperator (la 8 zile) pacienta se prezinta pentru sangerare vaginala (in cantitate mica) si pierderea incontrolabila de gaze si materii fecale la nivel vaginal. Starea generala a pacientei este una foarte buna, analizele de laborator in limite normale – fara semne de inflamatie/infectie intraperitoneala.

Se pune diagnosticul de fistula recto-vaginala (circa 5 mm) la nivelul comisurii vaginale stangi.

Examinarea RMN postoperator:

Se decide interventia chirurgicala temporizata (aproximativ 3 luni) cu disectia traiectului fistulos, excizia acestuia, tratarea fistulei si plasarea unei colosome temporare de protectie.

Laparoscopie exploratorie: Video 2

https://www.youtube.com/watch?v=-5ErFwr-Yx0

iun.21

00

Endometrioza profunda. Nodul endometriozic parametrial voluminos. Endometrioza nerv sciatic. Leziune artera iliaca externa dreapta.

De Dr. Gabriel MITROI - Endometrioză

Pacienta in varsta de 40 de ani, diagnosticata cu endometrioza pelvina profunda, ce prezinta dureri pelvine intense, tulburari ale tranzitului intestinal si tulburari ale membrului pelvin drept, se interneaza pentru tratament chirurgical de specialitate.

Pacienta a mai suferit inca trei interventii chirurgicale pentru endometrioza:

2013, 2015 – laparoscopii exploratorii, adezioliza, endometrioza ovariana

2018 – nodul endometriozic parametru drept – endometrioza ureterala – ureteroneocistostomie

2018 – excizie leziune endometrioza de la nivelul regiunii gluteale drepte – neurochirurg

Examenul RMN (2019) a pus in evidenta un nodul endometriozic voluminos la nivelul spatiului parametrial, paravaginal, pararectal drept, cu infiltrarea radacinilor sacrate, a plexului lombosacrat drept, ce depaseste marea gaura ischiatica.

Laparoscopia exploratorie:

– leziune endometriozica extinsa in spatiul pararectal si paravaginal drept

– fara leziune infiltrativa la nivelul rectului

– anastomoza vezico-ureterala dreapta de aspect normal

– intens proces fibrotic la nivelul hemipelvisului drept, inclusiv la nivelul tecii vaselor iliace externe – in timpul disectiei vaselor se produce o leziune milimetrica la nivelul arterei iliace externe drepte

– laparotomie de necesitate (hemostaza) – sutura arterei iliace cu continuarea disectiei – excizie incompleta a leziunii endometriozice – tesut fibrotic ce infiltreaza radacinile sacrate si plexul lombo-sacrat.

– interventia se continua prin abord gluteal (medic ortoped) cu disectia muschiului piriform si a nervului sciatic. Sectionarea tendonului mm piriform cu decompresia nervoasa

– fara leziuni de endometrioza la nivelul regiunii gluteale

https://www.youtube.com/watch?v=tLUaXURPa6A

mai29

00

DIE. Nodul parametru stang. Nodul rectal superior. Rezectie recto-sigmoidiana. Video.

De Dr. Gabriel MITROI - Endometrioză

Pacienta in varsta de 35 de ani, diagnosticata cu endometrioza pelvina profunda, se prezinta in centrul nostru pentru dureri pelvine cronice, insotite de tulburari ale tranzitului intestinal, in vederea tratamentului chirurgical. Pacienta a suferit multiple interventii chirurgicale pentru acceasi patologie.

Examinarea IRM nativ a etajului pelvin, cu instilare intravaginala si intrarectala de gel, evidentiaza:
– uter septat partial, anteroversat, cu col laterodeviat stanga, dimensiuni crescute, diametrul transvers maxim de 70 mm si longitudinal de 75 mm
– endometru si jonctiune mio-endometriala cu grosime in limite normale si semnal omogem
– leiomiom intramural pe versantul antero-lateral stang al corpului uterin, cu dimensiuni axiale de 18/20 mm si cranio-caudal de 22 mm
– voluminos nodul de endometrioza pe peretele posterior si lateral drept al uterului, cu diametrul antero-posterior maxim de 33 mm, transvers de 62 mm si cranio-caudal de 53 mm, cu infiltrarea miometrului pana in adiacenta jonctiunii mio-endometriale, aderent la fornixul vaginal posterior si peretele anterior al rectului superior si jonctiunii recto-sigmoidiene
– infiltrare endometriozica la nivelul ambelor ligamente utero-sacrate si parametre
– nodul de endometrioza la insertia uterina a ligamentului rotund stang, cu dimensiuni axiale de 17/24 mm
– nodul de endometrioza la nivelul jonctiunii recto-sigmoidiene si sigmoidului distal, cu grosime maxima de 15 mm, pe o lungime de cca 55 mm, cu afectare a muscularei proprii si a cca 50% din circumferinta lumenului, cu polul inferior la aproximativ 18 cm cranial de OA
– ovar stang cu dimensiuni mult crescute, axiale maxime de 60/77 mm, cu multiple endometrioame (8), cel mai mare de 40/47 mm; ovar stang fixat la peretele posterior al uterului
– hemosalpinx stang, cu diametru maxim de cca 12 mm
– ovar drept exclus chirurgical
– importanta ingrosare peritoneala in recesul utero-vezical, suspecta pentru infiltrare endometriozica
– uretere pelvine nedilatate
– fara noduli de endometrioza la nivelul peretelui abdominal anterior inferior

Laparoscopia exploratorie: bloc aderential (frozen pelvis) la care participa colonul sigmoid, uterul, ambele ovare (ovar drept – endometriom), ambele trompe uterine, rectul superior si ultimele anse ileale. Dupa efectuarea disectia spatiilor pararectale, recto-vaginal, a ambelor uretere pelvine, am pus in evidenta si am practicat

– endometriom ovarian voluminos drept – excizie

– noduli endometriozici la nivelul ambelor LUS – excizie

– nodul endometriozic la nivelul septului recto-vaginal ce infiltreaza peretele muscular al rectului superior – rezectie recto-sigmoidiana cu anastomoza mecanica T-T

Video:

https://www.youtube.com/watch?v=GtSnfxz0WmQ