Adenomioza difuza. Tratament conservator – rezectie nerv presacrat.
Ce este Adenomioza?
Adenomioza reprezinta patologia in care endometrul (stratul intern al uterului) se dezvolta in grosimea peretelui muscular uterin – miometru.
In timpul menstruatiei, aceste celule sunt stimulate de catre hormonii sexuali si produc dureri pelvine intense (‘crampele’ menstruale). De asemenea, menstruatiile sunt mai abundente ca de obicei, si pot aparea si cheaguri in sangele menstrual.
Simptomatologia, atunci cand exista, se remite la menopauza.
Care sunt cauzele adenomiozei?
Cauza/cauzele de aparitie a adenomiozei sunt departe de a fi elucidate. Exista insa relatii cauzale intre adenomioza si anumite conditii ale organismului.
Ca si la endometrioza, exista diverse teorii de aparitie a adenomiozei:
- Cauze genetice – s-a observat ca exista adenomioza chiar si inainte de nastere, ceea ce ne duce cu gandul ca exista factori prenatali ce conditioneaza aparitia adenomiozei
- Interventiile chirurgicale in sfera uterina – operatia cezariana, miomectomia, histerectomiile partiale, etc. – reprezinta un alt factor de risc in aparitia adenomiozei
- Inflamatia cronica pelvina – infectioasa, non-infectioasa, endometrioza pelvina, interventiile chirurgicale din sfera genitala
Care sunt factorii de risc?
- Varsta – spre deosebire de endometrioza (la care varsta de electie este intre 20 si 35 de ani), adenomioza apare la varste mai inaintate, de obicei intre 40 si 50 de ani
- Sarcinile multiple – reprezinta, de asemenea, nu factor de risc suplimentar. Aici este o alta deosebire fata de endometrioza, care determina de cele mai multe ori infertilitate.
- Chirurgia pelvina – la nivelul uterului – operatia cezariana reprezinta principalul factor de risc, alaturi de chirurgia conservatoare a uterului.
Cum se manifesta adenomioza?
Simptomatologia adenomiozei este variabila, insa este dominata de durerea pelvina. O treime din paciente nu prezinta nici un fel de simptomatologie, insa la restul (majoritatea) durerile si sangerarile vaginale anormale le afecteaza viata de zi cu zi.
Simptomele cele mai frecvente sunt:
- Sangerarile vaginale anormale – menometroragiile, metroragiile
- Menstruatiile extrem de dureroase. Exista o diferenta intre durerea menstruala din adenomioza fata de cea din endometrioza. Durerea din adenomioza este mult mai mare, unele paciente asemanand durerea cu cea din timpul nasterii (pacientele cu adenomioza ‘nasc’ la fiecare ciclu menstrual).
- Prezenta unui uter de dimensiuni – uter globulos, marit in totalitate
- Dureri in timpul actului sexual
- Dureri cronice pelvine
- “Crampe” resimtite in zona pelvina de intensitate foarte mare
- Dureri iradiate la nivelul vezicii urinare (dureri in timpul urinatului) sau la nivel rectal (in timpul scaunului).
- Sangerari anormale vaginale – metroragii – sangerari intre menstruatii
Clasificarea adenomiozei
Adenomioza poate fi:
– difuza – afecteaza majoritatea peretelui endometrial
– focala:
– 1. Adenomiomul – zona focala afectata, aparent incapsulata
– 2. Adenomioza chistica – varsta < 30 ani, leziuni chistice < 1 cm, dismenoree severa
– adenomioza polipoida
– adenomioza endocervicala
– adenomioza retroperitoneala
Tratamentul adenomiozei
Evolutia fara tratament a adenomiozei este inselatoare; simptomatologia poate ramane la fel sau durerile si sangerarile anormale sa se accentueze in timp.
Singurul tratament eficient, tratamentul care eradicheaza boala, este tratamentul radical – histerectomia (extirparea uterului). Acest lucru este destul de greu de acceptat de catre paciente, chiar daca, de cele mai multe ori, ele au nascut deja o data sau de mai multe ori.
Tratamentul medicamentos:
- Medicatia simptomatica – drogurile antiinflamatorii
- Medicatia hormonala – contraceptivele orale, medicatia progesteronica (sub diverse forme si administrari), dispozitivele uterine cu eliberare de progesteron (DIU) – ajuta la reducerea durerilor si a sangerarilor anormale
- Inducerea medicamentoasa (temporara) a menopauzei – un alt tip de medicatie hormonala
Tratamentul conservator:
- Embolizarea arterelor uterine – ajuta la ameliorarea simptomatologiei – la paciente care refuza interventia chirurgicala
- Tratamentul chirurgical coservator – poate fi aplicat in cazul adenomiozei focale/adenomiomul; de asemenea, cu rezultate bune, se poate practica rezectia laparoscopica a nervului presacrat.
Tratamentul radical este reprezentat de histerectomie, cu sau fara conservarea ovarelor – in functie de varsta pacientei si daca exista alta patologie asociata ovariana.
Prezentare caz:
Pacienta in varsta de 31 de ani, nulipara, cunoscuta cu dureri pelvine intense, se interneaza in departamentul nostru pentru tratament chirugical.
Simptomatologia este dominata de dispareunie severa, pacienta nereusind sa aiba viata sexuala normala.
Examenul RMN preoperator a evidentiat un uter de dimensiuni crescute, ce prezinta multipli noduli fibromatosi intramurali cu dimensiuni de 1-2 cm; aspect de adenomioza difuza; ambele ovare de aspect si dimensiuni normale; fara leziuni de endometrioza profunda.
Examenul clinic – releva uter de dimensiuni crescute, sensibil la palpare; fara leziuni palpabile la nivelul ligamentelor utero-sacrate – diagnostic prezumtiv: Adenomioza.
Laparoscopia exploratorie nu evidentiaza leziuni superficiale sau profunde de endometrioza pelvina sau la nivelul abdomenului inferior; uter marit de volum, cu contur neregulat; ambele trompe uterine, ambele ovare de aspect macroscopic normal.
Am practicat rezectia a circa 4 cm din nervul presacrat, dupa disectia spatiului presacrat: lateral stanga – artera mezenterica inferioara, lateral dreapta – ureterul drept, superior – bifurcatia aortica, postrior – ligamentul longitudinal vertebral si vena iliaca comuna stanga.
Postoperator, simptomatologia pacientei s-a remis considerabil, aceasta avand in prezent o viata sexuala normala. Durerile menstruale au devenit minore.
