Endometrioza. Atitudine terapeutica.
Ce este endometrioza?
Endometrioza reprezinta dezvoltarea mucoasei uterine (endometru) in afara cavitatii uterine. Atunci cand endometrul se dezvolta in grosimea peretelui uterin, apare adenomioza. Aceasta patologie se asociaza frecvent si se aseamana mult cu endometrioza, insa are si numeroase particularitati: apare de obicei dupa nasteri, apare la varste mai inaintate, durerea se manifesta in general la menstruatie si este mai intensa, etc.
Cum punem diagnosticul?
Examenul clinic si anamneza (discutia cu pacienta) indruma, de cele mai multe ori, catre diagnosticul corect.
Examenul ecografic competent si examenul RMN (cu protocol special), pot da informatii importante despre gradul de infiltrare a organelor vecine. Cel mai frecvente organe infiltrate sunt rectul, colonul sigmoid, vezica urinara, ureterele pelvine, ansele intestinale subtiri. Alte investigatii ce pot da informatii preoperatorii sunt hidro-colono-CT, examenul urografic, examenul cistoscopic. Acestea ajuta foarte mult in decizia tipului de interventie, astfel pacienta putand fi informata de eventualele gesturi chirurgicale asociate (rezectii intestinale, ileostomii, rezectii vezicale, rezectii ureterale, etc.). De asemenea, in functie de tipul de interventie, pacienta poate fi informata corespunzator si de eventualele complicatii postoperatorii.
Markerul CA-125, atat de frecvent asociat in trecut cu boala, are un rol limitat. El poate fi crescut atunci cand leziunile sunt active – chistul endometriozic, dar are de cele mai multe ori valori normale in leziunile profunde – nodulii endometriozici.
Laparoscopia diagnostica
Singura modalitate de diagnostic de certitudine a endometriozei este reprezentata de laparoscopia exploratorie. Ea repezinta in acelasi timp si principala modalitate de tratament.
In timpul interventiei chirurgicale (laparoscopia exploratorie) se pot vedea focare endometriozice cu diverse localizari si in diferite faze de evolutie. Una din formele pelvine ale bolii, este reprezentata de chistul ovarian – endometriomul. O simpla inspectie a cavitatii abdominale poate ‘scapa’ leziunile profunde – nodulii endometriozici. Frecvent acestia se localizeaza la nivelul ligamentelor utero-sacrate. Acestea (LUS) reprezinta structuri fibroase interpuse intre uter si peretele excavatiei pelvine. In timpul disectiei unor astfel de noduli ce pareau de mici dimensiuni (atat la inspectia chirurgicala, cat si la examenul RMN), am descoperit deseori o infiltrare profunda a tesuturilor invecinate.
Tratamentul endometriozei. Abordarea centrului nostru.
Tratamentul curativ al endometriozei este reprezentat de chirurgia excizionala. Chirurgia endometriozei reprezinta o chirurgie complexa, iar abordarea ei trebuie sa fie multidisciplinara. De aceea, a aparut nevoia unor centre specializate in diagnosticul si tratamentul acestei boli.
Ce este foarte important de stiut este ca tratamentul trebuie adaptat fiecarei paciente in parte, in functie de simptomatologia si de nevoia fiecareia.
Pacientele ce sufera de endometrioza se adreseaza de cele mai multe ori medicului specialist pentru doua probleme: durerea sau/si infertilitatea.
Astfel, sunt paciente cu endometrioza severa care nu prezinta dureri sau durerile sunt de intensitate redusa si au deja copii. In aceste cazuri expectativa este cea mai buna atitudine.
La polul opus, exista cazuri in care pacienta se prezinta pentru infertilitate si prezinta dureri de intensitate variabila, iar stadiul endometriozei este unul incipient. In aceste cazuri tratamentul chirugical – excizia tuturor tesuturilor afectate de boala – este salutar.
Atunci cand pacienta se prezinta in departamentul nostru pentru infertilitate, si exista suspiciunea de endometrioza, laparoscopia exploratorie este indicata. Pe langa rolul diagnostic si eventual terapeutic, laparoscopia este utila si in evaluarea statusului trompelor uterine, al ovarelor, in evaluarea altor patologii genitale sau extragenitale.
Tratamentul conservator – medicamentos
Exista multiple clase de medicamente folosite in “tratamentul” endometriozei: medicatia antiinflamatorie, medicatia antialgica si numeroase medicamente hormonale. Toate aceste optiuni terapeutice combat doar simptomatologia bolii – durerea pelvina, dismenoreea.
Tratamentul conservator al endometriozei este reprezentat de inducerea amenoreei. Aceasa poate fi realizata prin multiple metode. Una dintre ele este reprezentata de aparitia sarcinii. De aici si ideea, FALSA, ca sarcina trateaza endometrioza.
Examinam frecvent paciente ce au consultat anterior si alti medici specialisti unde au fost sfatuite sa ramana insarcinate. Intr-adevar, in timpul sarcinii simptomatologia bolii se poate remite semnificativ (din pacate, temporar). Insa de cele mai multe ori boala determina infertilitate, fiind cunoscut faptul ca 50% din pacientele infertile au endometrioza. Atunci apare in mintea pacientei intrebarea: ‘Ce fac?’
Raspunsul este simplu: orice pacienta ce isi doreste sarcina si prezinta suspiciunea clinica/imagistica, indiferent de simptomatologie, trebuie diagnosticata si tratata corespunzator – laparoscopie exploratorie.
Ca si concluzie, putem spune ca tratamentul endometriozei este prin excelenta unul chirurgical. Chirurgia pelvina/chirurgia endometriozei isi propune sa restabileasca anatomia pelvina si sa combata durerea, principalul simptom al bolii.