Chirurgia endometriozei profunde reprezinta una dintre cele mai grele chirurgii laparoscopice. Aceasta se datoreaza spatiului foarte ingust in care trebuie sa lucreze chirurgul si multiplelor structuri anatomice importante ce se gasesc la acest nivel:
– vase de sange de calibru mare, importante: vasele iliace comune, externe, interne, bifurcatia aortei, vasele sacrate mediane
– structuri nervoase importante: plexul hipogastric superior, nervii splahnici, plexurile hipogastrice inferioare, nervii obturatori, sciatici, radacinile sacrate (S2-S4), etc.
– tesut limfo-ganglionar – lanturile satelite structurilor vasculare
– structuri musculare importante – musculatura excavatiei pelvine, mm ilio-psoas, etc.
– organele genitale interne: uterul, ambele ovare, ambele trompe uterine.
– structuri ale tubului digestiv: ileonul terminal, cecul, apendicele vermiform, colonul sigmoid, rectul.
– structuri ale aparatului urinar: vezica urinara, ambele uretere pelvine.
Toate aceste structuri pot fi lezate in timpul disectiei nodulilor endometriozici, cunoscut fiind faptul ca endometrioza creeaza in plus si modificarea anatomiei locale.
Astfel, endometrioza creeaza prin procesul inflamator cronic, aderente intre toate aceste organe, facand extrem de dificila disectia nodulilor endometriozici; de multe ori structurile infiltrate trebuiesc excizate in bloc cu tesutul bolnav. Acest lucru scade riscul de recidiva postoperatorie, insa creste riscul complicatiilor postoperatorii si prelungeste perioada de recuperare.
Endometrioza se comporta ca o boala maligna (ca un cancer pelvin), insa care nu da metastaze la distanta; astfel, ea se ‘raspandeste’ in pelvis, creand de multe ori aspectul intraoperator de ‘pelvis inghetat’ (frozen pelvis), infitrand in stadii avansate majoritatea organelor pelvine. In tentativa de a exciza cat mai mult din tesutul bolnav/fibros, chirurgul poate leza organe ‘nobile’ (structuri intestinale, vazica urinara, ureterele, vase de sange importante, etc.), aparand astfel incidentele/complicatiile intraoperatorii. Chirurgia endometriozei profunde este cunoscuta pentru frecventa crescuta a incidentelor intraoperatorii si pentru rata mare de complicatii postoperatorii.
Cele mai frecvente incidente intraoperatorii in chirurgia endometriozei profunde (cu frecventa mult mai mare fata de alta chirurgie ginecologica) sunt reprezentate de hemoragie, leziunile intestinale, leziunile ureterale si vezicale si de leziunile plexurilor hipogastrice inferioare. Acestea trebuiesc descoperite cat mai repede si rezolvate in acelasi timp operator.
Complicatiile postoperatorii cele mai frecvente sunt reprezentate de:
- Fistulele urinare, uroperitoneul – ele reprezinta de fapt comunicari anormale ( ale apararului urinar cu alte spatii/cavitati anatomice) rezultate in urma leziunilor aparatului urinar.
Se manifesta cel mai frecvent prin dureri la nivelul etajului abdominal inferior, continue; uneori apare o durere surda, profunda, alteori poate aparea o durere acuta. Simptomatologia este variabila in functie de localizarea si de dimensiunea fistulei.
Atunci cand este lezata vezica urinara, durerea este accentuata in timpul mictiunilor, iar durerea este situata in abdomenul inferior, cu iradiere in etajul abdominal superior.
Cand este lezat unul dintre uretere, durerea este localizata la nivelul lojelor renale (zona lombara); pacienta se plange de dureri de spate, cu caracter colicativ, foarte intense, insotite de agitatie, transpiratie.
Atunci cand exista o comunicare a cavitatii abdominale cu exteriorul (spre exemplu dupa histerectomie, atunci cand vaginul este suturat) urina se exteriorizeaza prin transa vaginala, la exterior; practic, pacienta se prezinta la medic pentru ca pierde urina prin vagin – isi pune singura diagnosticul.
Este foarte important de pus diagnosticul cat mai repede, mai ales in cazul leziunilor ureterale, pentru ca in aceste cazuri poate fi afectata functia renala.
Acest tip de leziune postperatorie poate aparea fie in primele 24 de ore de la operatie, fie, asa cum se intampla cel mai frecvent, la 7-10 zile de la operatie; acest fapt se datoreaza leziunilor termice ce determina necroza (distrugerea) tesutului peretelui cailor urinare, lucru ce dureaza o perioada de timp pentru a se produce.
Tratamentul este chirurgical, cu sutura leziunilor. Acest lucru se poate realiza laparoscopic de cele mai multe ori, in echipele antrenate in acest tip de chirurgie: sutura vezicii urinare, sutura leziunilor ureterale, anastomoze ureterale, anastomoze vezico-ureterale (uretero-neocistostomie).
- Fistulele digestive – prezente destul de frecvent in chirurgia endometriozei intestinale (2-5%); ele reprezinta o complicatie de temut datorita ratei mari a mortalitatii daca dignosticul nu se face in timp util.
Fistulele digestive reprezinta (asa cum am mentionat mai sus in cadrul fistulelor urinare) solutii de continuitate/comunicare ale peretelui intestinal; aceasta inseamna ca materiile fecale (impreuna cu microbii ce se gasesc in mod normal in continutul tubului digestiv) patrund in cavitatea abdominala, producand infectii grave; atunci cand exista si o solutie de continuitate la nivel vaginal, se produce fistula recto-vaginala.
De aceea, cu cat complicatia este recunoscuta mai repede, cu atat riscul de diseminare a infectiei este mai scazut.
Atunci cand este recunoscuta repede (semne clinice, paraclinice), primul gest care trebuie facut este inspectia cat mai rapida a cavitatii abdominale – laparoscopie exploratorie; acest lucru trebuie realizat cat mai repede, orice ora fiind foarte importanta. Astfel, recomandarile recente impun laparoscopia exploratorie inaintea oricarei alte explorari imagistice – CT, RMN, etc.
De ce este important acest lucru? Pentru ca o interventie in primele 24 ore de la producerea incidentului, poate salva pacienta de la complicatii grave.
Acest tip de complicatie postoperatorie poate aparea oricand intre ziua 1 si ziua 10 postoperatorie; acest lucru se datoreaza zonei de intestin afectata, de marimea leziunii si de instrumentul chirurgical cu care a fost efectuata leziunea.
Cel mai frecvent, fistulele digestive apar dupa rezectiile intestinale urmate de anastomoze; chiar daca acest tip de complicatie a scazut dupa introducerea instrumentelor de sutura mecanica (staplere), el nu este de neglijat nici astazi.
Avand in vedere cele expuse mai sus, este lesne de inteles de ce pacienta ce a suferit o astfel de interventie chirurgicala ampla – chirurgia endometriozei profunde, std IV – trebuie monitorizata foarte atent in perioada postoperatorie; cu acest tip de paciente trebuie tinuta legatura telefonica pana la 10-14 zile postoperator.
- Complicatii legate de lezarea plexurilor hipogastrice si a nervilor splahnici
Dupa cum am spus mai sus, in Endometrioza profunda, exista uneori imposibilitatea de a prezerva unul sau ambele plexuri hipogastrice inferioare; acesta deoarece nodulii fibrotici infiltreaza structurile nervoase, facand imposibila prezervarea lor.
Leziunile acestor structuri nervoase pot duce (nu se intampla intotdeauna, mai ales cand leziunea este unilaterala) la dificultati urinare, tulburari ale tranzitului intestinal (in general constipatie).
- Alte complicatii
Complicatiile infectioase sunt destul de rare in cazul chirurgiei endometriozei pelvine, atunci cand interventiile se realizeaza prin abord laparoscopic; nu putem spune asta insa despre abordul deschis, clasic, atunci cand si durerile postoperatorii la distanta sunt mult mai severe (datorita aderentelor postoperatorii).
Recidivele postoperatorii, unele dintre ele, pot fi si ele privite ca si complicatii postoperatorii; acest lucru depine foarte mult de experienta echipelor chirurgicale, dar si de agresivitatea bolii.