Adenomioza reprezinta o afectiune dureroasa cronica, ce apare ca si endometrioza, la paciente tinere (frecventa cea mai mare intre 30-50 ani).
Din punct de vedere etiopatogenic adenomioza reprezinta dezvoltarea stratului interior al uterului (endometrul) in grosimea peretelui uterin (miometrul); deci am putea spune (incorect, insa) ca adenomioza este endometrioza peretelui uterin.
Cauzele de aperitie a adenomiozei sunt departe de a fi elucidate, insa exista mai multe teorii.
Cea mai cunoscuta este aceea ca adenomioza apare datorita extensiei endometriozai pelvine profunde dinspre exterior (cavitatea abdomino-pelvina, peritoneu) catre grosimea peretelui uterin (miometru). Acest lucru se intampla aproape intotdeauna in cazurile de ednometrioza profunda avansata, atunci cand „nodulul” endometriozic infiltreaza peretele posterior uterin (cervix, corp uterin).
Alta teorie este reprezentata de aceea ca trauma de la nivelul uterului/vaginului ar putea declansa o cascada de activare a unor diversi mediatori biochimici (citokine, interleukine, etc.). Acest lucru ar duce la dezvoltarea tesutului endometrial aberant (adenomioza) in interiorul miometrului.
Unii autori sunt de parere ca exista o migrare celulara la nivelul miometrului datorita unei hiperexpresii a receptorilor estrogenici sau ca ar exista migrare limfatica intramiometriala a unor celule stem endometriale aberante.
Toate aceste torii sunt corecte si plauzibile, insa deocamdata nu exista nici una care sa explice in totalitate complexitatea de aparitie a acestei patologii.
Adenomioza poate fi:
– difuza – afecteaza majoritatea peretelui endometrial
– focala:
– 1. Adenomiomul – zona focala afectata, aparent incapsulata
– 2. Adenomioza chistica – varsta < 30 ani, leziuni chistice < 1 cm, dismenoree severa
– adenomioza polipoida
– adenomioza endocervicala
– adenomioza retroperitoneala
SIMPTOMATOLOGIE
Adenomioza se manifesta de cele mai multe ori (ca si endometrioza pelvina, cu care se si asociaza destul de frecvent) cu dureri foarte mari in timpul menstruatiei, sangerari abundente in timpul menstruatiei sau/si sangerari intermenstruale (metroragii).
Durerile din cadrul adenomiozei sunt mult mai puternice decat in cazul endometriozei pelvine, fiind comparate de catre paciente cu durerile din timpul nasterii. De cele mai multe ori durerea este localizata in zona de proiectie a uterului si a vezicii urinare (hipogastru), cu iradiere catre regiunea dorsala (regiunea lombo-sacrata).
De multe ori boala se poate manifesta si printr-o durere surda, cronica, senzatie de presiune si distensie abdominala; pot aparea tulburari de tranzit, tulburari urinare, dureri ce pot iradia catre membrele pelvine sau spre anus.
Adenomioza reprezinta o patologie extrem de frecvent intalnita (diagnostic histopatologic) insa, din fericire, rareori este simptomatica. Deseori, pe piesa de histerectomie (uterul fiind extirpat pentru o alta patologie – fibrom uterin, hiperplazii endometriale, cancere genitale) se gasesc modificari de adenomioza.
De obicei boala este diagnosticata la femei intre 30-45 de ani, ce au unul sau mai multi copii (deosebire fata de endometrioza). Am intalnit in ultimul timp din ce in ce mai multe cazuri de adenomioza la paciente foarte tinere (20-25 de ani), ce nu au avut nici o sarcina.
Interventiile chirurgicale pe uter reprezinta un factor de risc important. Desi cauza adenomiozei nu este elucidata complet, se pare ca hormonii (hormonii estrogeni, progesteronul, FSH, prolactina, etc.) actioneaza ca un factor declansator al bolii. Etiologia, ca si in cazul endometriozei, este una genetica.
Diagnostic
Diagnosticul adenomiozei se punea pana de curand numai pe piesa de histerectomie (extirparea uterului – cu trimiterea piesei la examen histopatologic), lucru greu de acceptat de catre paciente.
Acum, cu ajutorul ecografiei si a rezonantei magnetice nucleare (MRI), diagnosticul (suspiciunea diagnosticului) se poate pune si fara interventie chirurgicala.
Examenul clinic releva un uter de dimensiuni crescute, dureros la palpare; ecografia pelvina nu poate pune diagnosticul de adenomioza (sunt cateva semne ecografice ce pot ridica suspiciunea adenomiozei), insa poate exclude alte patologii ginecologice – cel mai frecvent fibromul uterin.
Rezonanta magnetica nucleara poate confirma diagnosticul de adenomioza la pacientele cu dureri elvine si sangerari uterine anormale.
Adenomioza si sarcina
Adenomioza poate produce atat scaderea fertilitatii, cat si cresterea riscului de aparitie a avortului spontan. Reducerea fertilitatii poate fi explicata atat prin asocierea foarte frecventa cu endometrioza pelvina, dar si prin „blocajul” direct al ostiumurilor tubare de catre tesutul miometrial aberant (infertilitate tubara).
Se pare ca pacientele ce prezinta adenomioza au un risc foarte mare (pana la 50%) de aparitie a avortului spontan, acest lucru putand fi explicat prin placentatia deficitara. Dezvoltarea normala a placentei, si de aici implicit a unei sarcini fiziologice, este dependenta de existenta unui miometru normal, lucru ce nu se intampla in cazul adenomiozei (asemanator si in cazul fibroamelor uterine). De asemenea, s-a observat si un risc mai mare de aparitie a restrictiei de crestere intrauterina (aprox. 12%) si a nasterii premature (aprox. 25%).
TRATAMENTUL ADENOMIOZEI
Tratamentul conservator/non-chirurgical – exista o multitudine de medicamente prescrise pentru adenomioza/endometrioza; ca si variante de tratament (reducerea durerilor, eliminarea sangerarilor anormale) exista posibilitatea folosirii contraceptivelor orale, diverse preparate pe baza de progesteron si folosirea dispozitivelor uterine cu eliberare lenta de progesteron.
Tratamentul chirurgical – de electie pentru adenomioza focala/adenomiomul este reprezentat de excizia laparoscopica profunda a tesutului afectat; un mare avantaj al acestei tehnici esta ca ginecologul poate rezeca tesutul afectat si pastreaza fertilitatea – mai ales la paciente care nu au nascut.
Histerectomia este considerata interventia radicala si trebuie indicata ca ultima optiune, la paciente cu adenomioza difuza; este nu reprezinta solutia in cazul pacientelor cu endometrioza la care exista doar suspiciunea de adenomioza si nici la pacientele cu adenomioza focala/adenomiom.
*O alta optiune chirurgicala in adenomioza difuza, la pacientele ce prezinta dureri foarte mari pelvine, si nu doresc interventia radicala, este reprezentata de rezectia laparoscopica a nervului presacrat – presacrat nerve resection.
Atunci cand adenomioza difuza se asociaza cu endometrioza pelvina (cazuri frecvente din nefericire), tratamentul trebuie sa includa in afara histerectomiei si excizia tuturor focarelor/nodulilor endometriozici; acest tratament poate include rezectii intestinale, rezectii ale vezicii urinare, ureterale, etc. Tratamentul chirurgical radical este singurul care vindeca (pentru perioade variabile de timp) aceasta patologie extrem de dureroasa.